张东华教授对大家在病例讨论中提出的问题进行了详细解答

yjf0515_0战友问题：

1、既往有化疗史（表阿霉素、羟喜树碱），是否考虑诊断为继发性白血病？

答：根据既往病史，考虑可能为继发性白血病，但没有病史追踪，缺乏确切证据。

2、2年前即有血小板减少，患者在进展为AML之前是否有一个MDS的病史？不知道目前骨髓中红系、粒系以及巨核系的形态如何？是否有病态造血的表现？

答：患者既往没有完整的病史资料，也无骨髓跟踪检查结果，此次入院的骨髓检查已经是AML的骨髓像，形态学上3系均无明显的病态造血的表现，因此，也缺乏依据判断患者有MDS的经过。

3、看过几篇文献报道地西他滨治疗AML的临床试验的确有效，但是有一个问题，中国批准AML作为地西他滨的适应症了吗？

答：目前，仅批准地西他滨治疗中高危MDS，实际上，有些高危MDS已转化为AML。我不主张地西他滨作为1线药物治疗白血病，但有些特殊情况可以考虑，如：难治/复发性白血病、不能耐受标准化疗的老年白血病等，在病人及家属充分理解的情况下，可进行一些临床探索。

隐者之剑战友问题

1、该患者有血小板减少病史2年，诊断时为低增生性白血病，不同于一般急性单核细胞白血病病史及发病过程，且既往有化疗药物使用，MDS转化的白血病可能性较大，该患者是否针对MDS常见变异位点行染色体FISH检查

答：没有，谢谢你的建议。

2、希望补充，更详细的化疗方案（看了骨髓象变化，该患者应该还有些化疗未公布），及每次化疗后原始细胞变化，以评估疗效

答：该患者用地西他滨前，用过DA方案化疗。下1步治疗，我们选择地西他滨，其理由：该患者化疗后有粒细胞缺乏并严重感染，对化疗耐受性差，而选择小剂量的DA方案化疗后，原始+幼稚单核细胞:72.4%→90%。如再选择其他强效化疗方案化疗，患者难以耐受，结合病史，考虑地西他滨对该患者是较好选择。

最爱这一天战友问题

1、该例患者治疗过程中遭遇重症感染么？是如何度过的？

答：患者在化疗过程中中性粒细胞缺乏持续时间较长伴不规则高热、咳嗽，一般情况不佳，CT提示双下肺感染，多次血培养（-），考虑粒缺伴严重感染，主要是经验性应用美罗培南、替考拉宁、伊曲康唑等强效抗感染治疗，控制血糖，以及G/GM-CSF,白蛋白、免疫球蛋白输RBC和血小板等综合处理，感染逐渐控制。

2、既然达珂效果这么好，为什么没有考虑继续用达珂做维持？

答：患者共用达珂6个疗程，希望继续用达珂维持治疗，但患者的治疗已受经费限制，目前用HA+Vp16方案定期治疗。

3、本例患者骨髓呈增生活跃，外周血象的白细胞降低，可能是骨髓白血病浸润的结果。根据已提供血象看来，伴随本病缓解，外周血红细胞和血小板在逐步恢复，但外周血白细胞始终没有起色（即使应用了G-CSF），应如何解释？到底是不是“低增生性白血病”？另外，在骨髓白血病细胞降至0%，患者彻底脱离输血后，外周血白细胞水平相应恢复了吗？

答：该患者白细胞恢复最慢，用达珂4个疗程后才逐渐恢复正常，其原因不清楚，可能与达珂有关，仅个例难评价。患者未做骨髓活检，不能诊断低增生性白血病，根据病情回顾性分析也可排除低增生性白血病。

4、贵中心连用HAG（不含达珂）的既往经验中，AML缓解情况如何呢？

答：我们HAG方案已有十多年时间，但没有系统观察，从临床经验来看，主要应用于老年的或不能耐受标准化疗者，以及经济状况不佳的患者，倾向于急性单核细胞白血病患者，有50%左右的CR率。

liulj战友问题

我们科里有一个难治性白血病M2a,用了3疗程正规方案化疗均未能缓解,确诊白血病前患者有半年的贫血史,考虑MDS转变来的白血病,给于2疗程的地西他滨方案化疗(单用),但复查血常规及骨髓均较前进展,达珂单用是否效果不如联合应用？

答：达珂与化疗联合治疗AML的疗效比单用达珂效果好。一般达珂应用2-3个疗程应该能见到疗效，如2疗程的地西他滨单用后,血常规及骨髓均较前进展，再用地西他滨应该慎重，建议：如该患者病情进展快，应尽早换用其他有效的化疗方案；如病情还可等待，可再评价地西他滨是否真正有效，如有效再考虑与其他化疗药联合应用。以上仅供参考。

alandream战友问题

达柯毒副作用不轻微，即使用于MDS,也要很慎重，该如何衡量和评估来使用

答：骨髓抑制是达柯最突出的毒副作用，特别是中性粒细胞减少或缺乏易发生严重感染，应用达珂前要积极防治感染，清除隐匿的感染，如有高危感染因素者，可预防应用抗生素（如韩国的经验）；在应用时密切监测血象，及时处理。

病例讨论论坛见：http://hematology.dxy.cn/bbs/topic/18561168
病例讨论专区见：http://hematology-lecture2010.dxy.cn/a/binglitaolun/bingliliu/2010/1022/423.html